Za³Ήcznik nr 1

 

                        KARTA ZG£OSZENIA

                      na konkurs fotograficzny

                    „SΉdeczoki w obiektywie”

 

 

God³o:                                      ………………………………………………………………………………………….

 

Imiκ i nazwisko:                      ………………………………………………………………………………………….

 

Adres:                                   ………………………………………………………………………………………….

 

Numer telefonu:                     ………………………………………………………………………………………….

 

Adres e-mail:                        ………………………………………………………………………………………….

 

Zawσd:                                 ………………………………………………………………………………………….

 

 

Lp.

Tytu³ pracy

Format

Uwagi

1.

 

 

 

2.

 

 

 

3.

 

 

 

4.

 

 

 

5.

 

 

 

 

Oœwiadczam, Ώe zapozna³em siκ z Regulaminem konkursu „SΉdeczoki w obiektywie”.

WyraΏam zgodκ na przetwarzanie i udostκpnianie moich danych osobowych na potrzeby przeprowadzenia konkursu przez ………………………………………..

o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku, Dz. U. Nr 133, poz. 833, z pσŸniejszymi zmianami.

 

  ……………………..……                                                                                                   ......................................................

            Data                                                                                                                                    Podpis autora fotografii